Back to NOPHO History

Frugtbart nordisk samarbeid i pediatrisk hematologi og onkologi



Fra venneklubb til Nordisk Forening for Pediatrisk Hematologi og Onkologi (NOPHO)

MARTIN SEIP & LARS ÅHSTRØM

Bibliotek for læger Marts 2000


Allerede for siste verdenskrig hadde en subspesialisering innen pediatrien kommet godt i gang ved de største pediatriske sentra i USA, og den fortsatte i raskt tempo etter krigen. I Europa hadde fremveksten av nazismen og senere krigens herjinger ført til stagnasjon og, tilbakegang i pediatrien som i andre medicinske fag. Dette galdt også pedia¬trisk hematologi. Noen få arbejder av betydning hadde vært publisert, f.eks. «Morbus hæmorrhagicus neonatorum. Hypoprothrombinemia neonatorum», LEIF SALOMONSEN, 1939 og Bo VAHLQUISTS monografi «Das Serumlisen» fra 1941.

Da freden kom i 1945, var det stor interesse blant unge, vitenska¬pelig interesserte medicinere for å rejse til de store sentra i USA og arbejde der for kortere eller lengre tid. Mange av disse ervervet kunn¬skaper i pediatriske subspesialiteter. I efterkrigstiden var det blant ledende pediatere i Norden forholdsvis mange som hadde hematologi som interesseområdet.

Som professor i Uppsala skapte Bo Vahlquist et aktivt pediatrisk-hematologisk miljø med hovedvekt på jernstoffskiftet, hypoplastiske og aplastiske anemier. Hans ettertfølger i Uppsala, STIG SJØLIN, fort-satte denne linje.

I 1956 beskrev RoLF KOSTMANN den sykdom som han kalte infantile genetic agranulocytosis, en sykdom som har fått hans navn, Kost¬manns sykdom (1).

Den selektive malabsorpsjon av vitamin BIZ, Imerslund-Gräsbeck anemi, ble først beskrevet i 1959—60 omtrent samtidig av OLGA IMERSLUND i Norge (2) og RALPH GR ASBECK i Finland (3). LOVRIG (q.) og WRANNE (5) beskrev begge i 1970 den transitoriske erythroblastopeni hos barn.

Også innenfor koagulasjonsforskningen ble det gjort viktige opp¬dagelser av nordiske leger. Under arbejder med rensing av fibrinogen fant MARGARETA og BIRGER BLOMBACK, at Fraksjon I—o inneholdt antihemofilifaktor A. HANS EKELUND beskrev fibrinolyse i første leveår.

I Danmark skrev TORBEN IVERSEN sin doktoravhandling om leukemi hos barn og JØRGEN COHN om trombocytemier hos barn.

I Finland var RUTH WEGELIUS og URBAN FURUHJELM pionerer i pediatrisk hematologi. Det var et nært samarbeid med HARRI NEVANLINNA og JARL EKLUND ved Finska Røda Korsets Blodtjänst.

Den første norske pediater som tok opp hematologi som spesial¬område, var MARTIN SEIP. Doktoravhandlingen handlet om reticulocytter og frigjøringen av de røde blodlegemer fra benmargen.

Barnehematologene arbejdet mest med jernmangelanemi, anemi ved infeksjoner, hemolytiske anemier, erytroblastose, hypoplastiske og aplastiske anemier og annen «benign» hematologi. Da barneleukemiene på 1950- og 1960-tallet ble tilgjengelige for cytostatisk behandling, var det naturlig at barnehematologene ofte ble pionerer i behandlingen av barneleukemi i sine hjemland. Mot slutten av 196o-tallet ble behandlingen av akutt lymfatisk leukemi sterkt intensivert og meget ressurskrevende. Snart kom annen kreftbehandling av barn til med økende tyngde og «stjal» arbejdskraft fra den benigne hematologi.

Den benigne barnehematologi er kvantitativt en forholdsvis liten subspesialitet, og det var i de nordiske land vanskelig å bygge opp tilstrekkelig slagkraftige vitenskapelige miljøer i fagområde. Vi som arbejdet i faget, følte behov for kontakt og samarbeid i noe større fora, og tanken om et nærmere nordisk samarbeid meldte seg. I enkelte andre pediatriske subspesialiteter, f.eks. barnenevrologi, var nordiske foreninger allerede etabler, og
fungerte godt. Nordisk pediatrisk forening ble stiftet allerede i 1916, og den første nordiske barnelege-kongress ble holdt i 1919.

Under et nordisk barnelegemøte i Turku i 1968 ble tanken om å starte en nordisk pediatrisk hematologklubb brakt på bane og fikk bred tilslutning.

Europeisk samarbeid


Det var på denne tid et arbejd i gang for å etablere et nærmere euro¬peisk samarbejde innenfor pediatrien, særlig da på det forskningsmes-sige området. I Bern i 1958 ble en European Club for Paediatric Research stiftet:
Den ble et viktig forum for dem som fikk være med, mens de som ikke filek være med i klubben, følte seg med rette tilside-satt. 11969 ble derfor klubben omgjort til en European Society for Pediatric Research (ESPR). Denne endring kom imidlertid for sent til at den kunne hindre opprettelse av nye, selvstendige foreninger for de viktigste subspesialiteter.

Til motet i ESPR i Interlaken, 1969 var kolleger interessert i hematologi og immunologi invitert av WALTER HITZIG, Zurich til stiftelse av en europeisk forening for pediatrisk hematologi og immunologi, ESPHI. STIG SJÖLIN var den første president i ESPHI. Senere har MARTIN SEIP og KAUKO KOUVALAINEN innehatt presidentvervet i hver sine perioder. Denne foreningen har vanligvis mote hvert annet år. Den har forholdsvis få medlemmer fra de nordiske land.

Den nordiske barnehematologklubben var uformell. Det var ingen skriftlige statutter, ingen medlemsfortegnelse, intet styre, ingen medlemskontingent. Møtene ble holdt i de nordiske land etter tur, og det arrangerende lands hematologer hadde ansvar for programmene (6, 7).

Klubbens virkeområde omfattet både «benign» hematologi og malign hematologi (leukemi).

Formålet med klubben var at den skulle være et forum hvor nordiske kolleger med interesse for barnehematologi kunne møtes til diskusjon av barnehematologiske emner, til å bli bedre kjent med hverandre, og eventuelt stifte personlig vennskap. Det var også ett av formålene at yngre kolleger kunne legge frem forskningsresultater som ennå ikke var modne for presentasjon i internasjonale fora, til diskusjon i en uformell gruppe.

Da klubben ble stiftet, hadde man kommet et godt stykke på vei med å reducere forekomsten av jemmangelanemi hos spedbarn og småbarn i Norden. Men fremdeles gjenstår flere problemer bl.a. med en ytterligere forbedring av ernæringen i de første par leveår. I de senere år har særlig MARTTI SIIMES og hans medarbejdere i Helsinki levert flere vesentlige arbejder om jernproblematikken hos spedbarn, småbarn og tenåringer. Hypoplastiske og aplastiske
anemier representerer en annen hovedlinje i klubbens virksomhet med bidrag særlig fra Uppsala og Oslo. NIELS CLAUSEN fra Århus har tatt opp denne linje og har i mange år stått for en registrering av disse sykdommene blantbarn i Norden.

Leukemi

Ondartede sykdommer rammer årlig ca. 120 barn pr. million barn under 16 år. Leukemi er den vanligste og utgjør ca. en tredjedel.

Leukemi var derfor et viktig emne ved klubbens møter helt fra star-ten. Behandling av leukemi hos barn med
cytostatika ble i Finland først taft opp av WEGELIUS i 1950, i Norge av SEIP i 1953, og omtrent på samme tid i de andre nordiske land. Lenge regnet man ikke med å kunne helbrede pasientene, men gode remisjoner av måneders og års varighet oppnådde man ofte. Mot slutten av 1960-tallet økte man do-sene av cellegift, og da ble et økende antall helbredet for sin leukemi, og særlig da ved akutt lymfatisk leukemi hos barn.

Under et opphold i USA ble MOE kjent med at WANG, FREEMAN & SINKS hadde oppnådd lovende resultater med etter den tid store doser methotrexate intravenøst ved akutt lymfatisk leukemi. MOE ønsket å prøve dette behandlings-prinsipp i Norge. Han arbejdet på den tid i Tromsø. SEIP i Oslo og FINNE i Bergen sluttet seg til forslaget, og vi fikk derved et landsdekkende norsk materiale med praktisk talt samme behandlingsprotokoll.
Protokollen ga for sin tid meget gode resultater. En fordel var at den profylaktiske bestråling av hodet med dens bivirkninger kunne sløyfes når pasientene fikk methotrexate både intravenøst og intraspinalt. En annen fordel var materialets landsdekkende karakter.

Dette var et pionerarbeid som har vært verdifullt som basis for nye forbedringer av leukernibehandlingen. Dette behandlingsskjema ble benyttet i tiden 1976 til og med 1980. Man gikk da over til et nordisk opplegg.

Ved klubbens mote i Fredensborg sommeren 1980 ble leukemibehandlingen og mulighetene for et nærmere nordisk samarbeid på dette området en hovedsak. Det bidro også til diskusjonen at pressen, særlig i Danmark, hadde rejst sporsmålet om barna fikk optimal behandling, bl.a. om CNS-profylaksen ble gjennomfort forskriftsmessig. Som et resultat av diskusjonene i Fredensborg ble et nordisk barneleukemiutvalg opprettet, med et første mote i januar
1981. Utviklingen av det nordiske samarbeid om ALL-behandling er beskrevet av STANISLAW GARWICZ & GÖRAN GUSTATSSON under tittelen: «ALL-behandling. Den långa vägen till enigheten».

Vår vert under motet i Fredensborg var JØRGEN COHN, som senere har tatt initiativ til opprettelsen av det internasjonale tidsskriftet Pediatric Hematology and Oncology, et tidsskrift han fremdeles redigerer fra sin stilling som professor i pediatri i Tromso.

I den tiden den pediatriske hematologklubben var i funksjon, skjedde det en meget sterk ekspansjon av onkologien, som gjorde store fremskritt. Det var naturlig at mange av hematologklubbens medlemmer påtok seg mye av arbejdet med kreftpasientene. Innenfor onkologien var onskeligheten av et bredt nordisk samarbeid enda større enn innenfor benign hematologi.

Utviklingen av NOPHO

Fremskrittene i barnekreftbehandlingen etter krigen kom først til syne i behandlingen av barn med akutt lymfatisk leukemi, men det ble ganske snart klart at også barn med solide svulster hadde stor nytte av den cytostatiske behandling. Grunnlaget for store multiinstitusjonelle og multinasjonale behandlingsprotokoller var gitt og samarbeidsgrup¬per ble etterhvert en realitet. I Sverige ble det på slutten av 6o-tallet etablert en barne- leukemigruppe og en «vårdplaneringsgruppe» for solide svulster. Det var en logisk videreutvilding av dette at vårdpla¬neringsgruppen i Sverige (LARS ÅHSTRÖM) tok formell kontakt med berørte spesialistforeninger i de 5 nordiske land og ba dem utpeke barneleger, barnekirurger og stråleterapeuter til et mote i Örenäs slott (utenfor Lund), for å diskutere et fremtidig samarbeid når det gjaldt solide svulster hos barn. I april 1980 mates så 25 kolleger i Orenäs til sitt første møte og det kan være grunn til å referere fra første møtes referat (av ANDERS
KREUGER, Uppsala):

«§5 – Vid diskussion den 26/4 enades mötet om följande uttalande: Nordiskt samarbete inom pediatrisk oncologi syftar till att i alla avseenden förbättra omhändertagandet av barn med maligna tumörer. Detta arbete kräver en organisation och centralisering av den pediatriska oncologien i huvudsak enligt riktlinjer på det sätt som rekom- menderats av WHO (Child Cancer Control, Prag 1977) även om man i Norden måste ta hänsyn till de speciella
geografiska förhållanden som där råder. Inom den pediatriska oncologien i Norden bör man utnyttja de resurser som finns inom länderna (inte minst det unika med en i många avseenden enhetlig befolkning) samt verka för ett samarbete mellan länderna så att alla barn med maligna tumörer får samme möjligheter till en optimal behandling.»

I begynnelsen av 1980-tallet fantes altså to grupper som tildels hadde ansvar for de samme pasienter. Det var innlysende at disse to foreninger burde slås sammen og det ble laget et felles møte på Røros i 1982 hvor både den Nordiske hematologiklubb og Nordisk Forening for Pediatrisk Onkologi var tilstede. Motet konkluderte med at disse to burde gå sammen i en Nordisk Forening for Pediatrisk Hematologi og Onkologi (NOPHO) og denne ble formelt stiftet i Reykjavik i 1984. 1 de første årene ble det nedlagt et betydelig arbejd i å formali¬sere foreningen med egne statutter.

Foreningen fant tidlig en arbeidsform som i princippet har fungert uforandret i disse første årene. Foreningens
styre møtes to ganger i året og er foreningens utøvende organ som handler etter instruks gitt på foreningens generalforsamling. Våre årlige årsmøter er årets store begivenhet for våre medlemmer. Arrangøransvar alternerer mellom de 5 nordiske land. NOPHO er en «billig forening». Vi mottar ingen offentlig støtte og har ingen lønnet sekretær. Det daglige arbejd av foreningen ledes av en generalsekretær og denne oppgave har gått på omgang mellom de Nordiske land.

Foreningens arbeid fremgår av foreningens formålsparagraf som siteres:

«Foreningens formål er at udbygge det nordiske samarbejde indenfor pædiatrisk hæmatologi og onkologi, således at alle nordiske børn får samme muligheder for en optimal behandling. Samarbejdet, som tager udgangspunkt i de nationale videnskabelige selskaber for pædiatri, børnekirurgi og onkologi (radioterapi) samt i de nationale pædiatriske udvalg for hæmatologi og onkologi, tilstræber at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, som findes i de samarbejdende lande med hensyn til alle aspekter af pædiatrisk hæmatologi og onkologi, herunder til profylakse, behandling, forskning og efteruddannelse.
For den pædiatriske onkologi tilstræbes en organisation og en centralisering som under hensyntagen til de særlige geografiske forhold i Norden, følger de retningslinier, der er rekommanderet af WHO (Child Cancer Con¬trol, Prag, 1977).»

Arbeidet i NOPHO er etterhvert blitt svært omfattende og dekker i dag de fleste områder innen barneonkologien.
En rekke underutvalg er derfor etablert for å ta vare på ulike problemområder. Registrering har vært en av våre viktigste aktiviteter og med oss helt fra starten. Den nordiske leukemiregistrering har vært sentralisert hos GÖRAN GUSTAFSSON i Sverige, mens registrering av solide svulster har hatt sin base i Det Norske Kreftregister med FRØDIS LANGMARK som koordinator. Foreningen har faste utvalg som studerer utvalgte sykdommer som akutt myelogen
leukemi, hjemesvulster, aplastisk anemi, neuroblastom, Non-Hodgkins lymfom og histiocytose. Det er også studier innen de enkelte sykdomsgrupper som har egne utvalg. En stor randomisert studie som undersøker vedlikeholds-behandlingen ved ALL koordineres av KJELD SCHMIEGELOW i Danmark. Seneffekter er noe som opptar oss og egne utvalg (ledet av STANISLAW GARWICZ) ser på sekundære maligne svulster og annen form for langtids effekter av sykdom/behandling. Det er en egen gruppe som studerer farmakologi og vi har også gått inn i molekylærgenetikken med et eget utvalg for dette, som har FINN WESENBERG fra Norge som koordinator.

Alt dette har resultert i over 30 vitenskapelige publikasjoner i internasjonalt anerkjente tidsskrift. Vår styrke er at vi har populasjonsbaserte materialer i en befolkning på 23 millioner mennesker og kan derfor gjøre studier som er vanskelig å gjennomføre i andre land, med en mindre oversiktlig helsetjeneste.

Kanskje noe av det viktigste ved dette nordiske samarbeid har vært en følelse av å arbejde sammen, og å lære av hverandre. Til tross for alle fremskritt er kreft hos barn fortsatt en hovedårsak til at barn dør av sykdom i våre nordiske land. Behandlingen for de som har overlevd har vært meget hard i de fleste tilfeller. Bivirkninger er en regel. Av denne grunn har det parallelt med den faglige organisering skjedd en betydelig grad av centralisering og utredning, behandling og oppfølging av barn med cancer. En utpreget grad av arbejdsdeling mellom universitetsavdelingene og de mindre pediatriske avdelinger har utviklet seg, litt avhengig av geografiske årsaker. Uten tvil er pediatrisk hematologi og onkologi en av våre mest sentraliserte pediatriske subspesialiteter i dag.

Det nordiske samarbeid har imidlertid også ført til en harmonisering av behandling og utredning. I dag får alle barn med akutt lymfatisk leukemi og Non-Hodgkins lymfom helt identisk behandling, samme hvor i Norden de måtte diagnostiseres. Også for de øvrige sykdommene finnes det i økende grad en harmonisering av behandling.

NOPHO har vært en spydspiss i dette arbejd. I dag har vi representanter fra alle avdelinger som har et visst volum av barn med kreft som sitt ansvar. Blant våre vel 120 medlemmer er det utviklet mange akser og vennskaps- bånd som bidrar til å høyne kvaliteten på det arbeid vi gjør for våre pasienter. Foreningen har også hatt et siktepunkt mot utdannelse i faget. I Nordisk Pediatrisk Forenings regi ble det allerede i 1976 holdt en ukes kurs på Skokloster i Sverige. I regi av NOPHO har det i 1986 vært holdt et kurs i Oslo, i 1990 i Helsinki og i 1996 i Århus.

En gruppe som NOPHO eksisterer ikke i et vakuum. Alle nasjonale grupper er i dag samlet i den globale forening SIOP og også mange av våre pasienter er inkludert i et samarbeid som strekker seg utover Nordens grenser. SVERRE O.
LIE fra Norge har vært SIOP's president i perioden 1995-1998.

Dagens medicinske virkelighet er preget av hardt arbejd, trange ressursrammer og store krav fra familien. Det er vanskelig å ha ansvar for en behandling som er potensielt livstruende og hvor bivirkninger er regelen og dramatiske komplikasjoner en del av hverdagen. NOPHO har gitt oss en felles nordisk platttorm som de fleste i dag har vanskelig for å kunne forestille seg å være uten.

Summary

Martin Seip & Lars Åhstrøm:
Fruitful Nordic cooperation in paediatric haematology and oncology.
Bibl Læger 20o0; 192: 25—33.

After the Second World War there has been considerable interest among Nordic paediatricians in paediatric hematology. Three im¬portant diseases have been discovered and described, KOSTMANN'S disease (1956), IMERSLUND-GRÄSBECK anaemia (1959), and transitory erythroblastopenia in children (LovRIG, 1970; WRANNE, 1970). Several young paediatricians went to the USA in the years after the war in 1939–1945 to get training in haematology. In those days the Nordic cooperation in the field was restricted to the congresses of the Nordic
Paediatric Society (established 1916), and to personal acquaintances. It was therefore an important step forward when the Nordic Club of Paediatric Haematology was established in 1968 and continued its activities until a merger with the rapidly expanding paediatric oncology took place in 1982 and resulted in the Nordic Society for Paediatric Haematology & Oncology (NOPHO).

Litteratur

1. Kostmann R. Infantile genetic agranulocytosis. Acta Pædiatr 1956; (suppl 105): I -78.
2. Imerslund O. An idiopathic chronic megaloblastic anemia in children needing continuous
    treatment. Acta Pædiatr 1959; (Suppl 119): 1-125.
3. Gräsbeck R, Gordin R et al. Selective vitamin B12 malabsorption in young people. A
    syndrome. Acta Med Scand 196o; 167: 289-96.
4. Lovrig VA. Anaemia and temporary erythroblastopenia in children. Aust Ann Med 1970; 1:
    34-9.
5. Wranne L. Transient erythroblastopenia in infancy and childhood. Scand J Haematol 1970;
    7: 76-81.
6. Seip M. Pediatric hematology and oncology in Norway. A brief historical review. Pediatr
    Hematol Oncol 1991; 8: 313-21.
7. Wegelius R. History of pediatric hematology and oncology in Finland: A brief revue. Pædiatr
    Hematol Oncol 1992; 9: 327-33.